Истец:
ФИО,
проживающая по адресу:
____________________________
                                     
Ответчик:
ФИО,
проживающий по адресу:
__________________________
Орган опеки и попечительства
(по месту жительства матери)
________________________________
(узнать и указать точно)

ХОДАТАЙСТВО ОБ ОПРЕДЕЛЕНИИ МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА РЕБЕНКА, ПОРЯДКА ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ РОДИТЕЛЬСКИХ ПРАВ ОТЦА, ПРОЖИВАЮЩЕГО ОТДЕЛЬНО, НА ПЕРИОД ДО ВСТУПЛЕНИЯ СУДЕБНОГО РЕШЕНИЯ В ЗАКОННУЮ СИЛУ
(в порядке п.6.1 ст.152 ГПК РФ).

______________ года у меня и отца ФИО родился ребенок ФИО. В настоящее время ребенок проживает с мамой.
Соглашение о порядке общения с отцом  не достигнуто, однако в  отсутствие данного соглашения без согласования со мной ребенка регулярно пытаются  увезти, разлучить со мной, а я получаю угрозы со стороны отца о том, что больше я ребенка не увижу, в том числе связанные с применением физического насилия ко мне и к ребенку. Отец регулярно нарушает режим дня ребенка.
Факт наличия угроз подтверждают следующие доказательства __________________.

Фактически отец ребенка злоупотребляет родительскими правами в ущерб правам и законным интересам сына, что, несомненно, оказывает негативное влияние на его моральное, психическое и физическое состояние, а также, на его нравственное развитие.

По моему мнению, только определение судом порядка общения и места жительства ребенка до вступления решения суда в законную силу позволит обеспечить правовую защиту интересов ребенка и мамы  от физического насилия с помощью судебных приставов и работников правоохранительных органов

Исходя из положений п. 1 ст. 61 СК РФ под  понятием «родительские права» понимаются равные ПРАВА и ОБЯЗАННОСТИ родителей в отношении своих детей.
В соответствии с п.1 ст. 63 СК РФ родители имеют право и ОБЯЗАНЫ воспитывать своих детей.
В соответствии с п. 1 ст. 65 СК РФ родительские права не могут осуществляться в противоречии с интересами детей.

Согласно Принципу № 6  Декларации прав ребенка, принятой Генеральной Ассамблеей ООН 20 ноября 1959 года малолетний ребенок не должен, кроме тех случаев, когда имеются исключительные обстоятельства, быть разлучаем со своей матерью.

В соответствии с п. 4 ст. 15 Конституции РФ общепризнанные принципы международного права и международные договоры Российской Федерации являются составной частью ее правовой системы.
Согласно Обзору практики разрешения судами споров, связанных с воспитанием детей, утвержден Президиумом ВС РФ от 20 июля 2011 года,  «в соответствии с положениями пункта 2 статьи 66 СК РФ вопрос о порядке осуществления родительских прав отдельно проживающим от ребенка родителем может быть разрешен судом по требованию любого родителя, а не только по требованию отдельно проживающего родителя».

Согласно ст.65 СК РФ, суд вправе в предварительном заседании по делу определить порядок осуществления родительских прав, место жительства ребенка на период до вступления в законную силу судебного решения.

На основании изложенного и руководствуясь ст. 61, п. 3 ст.65 СК РФ, п. 6.1. ст. 152 ГПК РФ прошу суд:
1. Определить местом жительства ФИО место жительство матери ФИО на период до вступления в законную силу судебного решения.
2. Определить следующий порядок реализации родительских прав и обязанностей отцом до вступления в законную силу судебного решения в виде графика:
2.1. Отец имеет право общаться с ребенком с 12  до 15 по субботам в присутствии матери по месту жительства матери.
2.2. В иное время отец обязан не вывозить ребенка с места жительства матери, не препятствовать реализации родительских прав матерью ребенка. 

число подпись

Примечание:

Истице необходимо обеспечить явку органа опеки в предварительное заседание (т.к., именно в предварительное они приходят крайне редко) с уже сложившимся мнением (положительным) относительно данного ходатайства.
Суд удовлетворит ходатайство лишь при согласии на то опеки. Опеке можно предложить помочь с транспортом, доставкой в суд, самой получить у судьи повестки и вручить им.
Если в просительной части есть требование об определении места жительства с мамой, то желательно на предварительном заседании предъявить  акт обследования его жилищно-бытовых условий.
Нужно просить опеку провести обследование  заранее.